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Antrag Schmutzwassergebühr

Vertragsdaten

Antrag für das Jahr*

Beantragende Person

Nachname*

Vorname*

Straße*

PLZ/Ort*

Einleitstelle des Schmutzwassers: Straße/PLZ/Stadt (falls abweichend)

Vertragskonto

VertragskontoGemäß § 3 Abs. 1 Nr. 5 Entwässerungsgebührensatzung (zentral/dezentral) der Stadt Zeitz, stelle ich hier mit den Antrag auf Erstattung der Schmutzwassergebühr von

Menge (in Kubikmeter)*Wasser, das nachweislich nicht in die öffentliche zentrale Schmutzwasserbeseitigungsanlagegelangt ist. Bitte stellen Sie für jeden Abrechnungszeitraum einen Rückerstattungsantrag für die Schmutzwassergebühr. Der Antrag ist bis zum 28.02. des Folgejahres, in dem der Wasserverbrauch entstanden ist, einzureichen. Tragen Sie den Zählerstand mit der ersten Nachkommastelle ein. Als Nachweis dient ein separat eingebauter und geeichter Wasserzähler.

Wasserzähler

Wasserzähler-Nr.:*

Ablesedatum Jahresanfang*

Stand Wasserzähler Jahresanfang (in Kubikmeter)*

Ablesedatum Jahresende*

Stand Wasserzähler Jahresende (in Kubikmeter)*

Erstattungsmenge (in Kubikmeter)*

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telefonisch erreichbar unter:

per E-Mail erreichbar unter:*

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